Добро пожаловать на страницу, содержащую теоретическую информацию о проведении реанимации.

1. Общие вопросы реанимации. Наука реаниматология

2. Сердечно-лёгочно-мозговая реанимация при внезапной остановке сердца

- Подготовительный период реанимации

- Этап А - восстановление проходимости дыхательных путей

- Этап Б - искусственное дыхание

- Этап В - наружный (непрямой) массаж сердца

- Этап Г - электрическая дефибрилляция сердца

- Помни!

3. Инфаркт миокарда

4. Утопление

5. Электротравма

6. Отравление угарным газом

7. Первая помощь при различных повреждениях

Автор статьи – Научный руководитель центра по разработке и изготовлению тренажёров «Витим» ОАО «ИРЗ»; Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИГМУ; Почетный академик МАНЭБ Абрамович Григорий Михайлович

СЛМР при внезапной остановке сердца

Комплекс мероприятий сердечно-легочно-мозговой реанимации включает следующие этапы:

- этап А - восстановление проходимости дыхательных путей.

- этап Б - искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание) изо рта в рот, изо рта в нос.

- этап В - поддержание кровообращения путем наружного (непрямого) массажа сердца.

- этап Г - лечение фибрилляции желудочков сердца с помощью электрической дефибрилляции.

2.1 Подготовительный период реанимации

Всем указанным выше мероприятиям предшествует подготовительный период реанимации, предусматривающий:

- диагностику терминальных состояний;

- укладывание на спину на жесткое основание;

- освобождение от стесняющих частей одежды.

Учитывая острейший дефицит времени, вызванный продолжающейся гипоксией коры головного мозга, подготовительный этап реанимации должен занимать не более 10-15 сек., что возможно только при строго определенной последовательности действий и отработке этих навыков.

Диагностика клинической смерти проводится, по основному, раннему, достоверному признаку — отсутствию пульса на сонных артериях и более позднему — широких зрачков глаз. Для пальпации сонных артерий достаточно указательным и средним пальцами (пальцы располагать плашмя, а не кончиками), нащупать боковую поверхность щитовидного хряща, скользя затем по нему в направлении к позвоночнику, нащупать пульсирующую артерию. Отсутствие пульсации в этой области указывает на прекращение сердечных сокращений. Проверяя пульс, надо не прижимая сонную артерию, а только прикасаться к ней. Проверяйте пульс в течение 5 — 10 сек. К этому приему нужно относиться так же ответственно, как и к технике искусственного дыхания и массажа сердца.

В клинических условиях дополнительная диагностика прекращения сердечной деятельности определяется по данным ЭКГ. Электрокардиографическая диагностика позволяет определить асистолию или фибрилляцию сердца.

Асистолия представляет собой состояние полного прекращения сокращений желудочков; на ЭКГ — изолиния.

Фибрилляция сердца — представляет собой потерю его способности совершать координированные сокращения; на ЭКГ — крупноволновая или мелковолновая фибрилляция.

Перед проведением реанимационных мероприятий пострадавшего укладывают на спину на жесткое основание (кушетку, пол и др.), расстегивают поясной ремень для профилактики повреждений органов брюшной полости. Непрямой массаж сердца всегда неэффективен на мягкой пружинящей поверхности (диван, кровать и т.д.).


Вернуться в начало


2.2 Этап А - Восстановление проходимости дыхательных путей

Для восстановления проходимости дыхательных путей голову запрокидывают назад, что достигается подкладыванием одной руки под шею или валика под лопатки и надавливанием другой руки на лоб. Этот прием позволяет добиться отхождения корня языка от задней стенки гортани.

Почти у 20% пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, максимальное разгибание головы не обеспечивает достаточную степень проходимости верхних дыхательных путей. Для этого требуется провести так называемый, «тройной прием», разработанный П. Сафаром, который включает:

- запрокидывание головы;

- открывание рта;

- выдвижение вперед нижней челюсти.

Затем провести «туалет» ротоглотки указательным или двумя пальцами, обернутыми марлевой салфеткой или носовым платком. После этого для контроля проходимости дыхательных путей проводится глубокий пробный диагностический вдох «изо рта в рот», «изо рта в нос». Необходимо, чтобы голова пострадавшего была максимально запрокинута назад, рот полуоткрыт, крылья носа сжаты, а рот реаниматора плотно соприкасался со ртом или носом пострадавшего.

Если при вдохе грудная клетка пострадавшего не расправляется, I то следует определить причину непроходимости дыхательных путей: неполное запрокидывание головы назад; западение языка; инородное тело в верхних дыхательных путях; затопление дыхательных путей.

При неполном запрокидывании головы назад вдуваемый воздух попадает в желудок (наблюдается подъем передней брюшной стенки). Необходимо повернуть реанимируемого на бок (лицом от реаниматора и удалить воздух путем быстрого надавливания на переднюю брюшную стенку меду грудиной и пупком. Затем вновь запрокинуть голову и начать искусственное дыхание.

При западении корня языка необходимо для принудительного открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед использовать один их приемов:

- запрокинув голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, для чего надо четыре пальца каждой руки поставить позади углов нижней челюсти и, упираясь пальцами в ее край, выдвинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы стояли впереди верхних;

- легче выдвинуть нижнюю челюсть введением в рот большого пальца. Не применяйте этот метод, если у больного наблюдается сознательная реакция, иначе он моет укусить вас за палец.

В случае повторного западения нижней челюсти и невозможности проведения ИВЛ необходимо фиксировать челюсть за нижнюю губу и в таком положении проводить искусственное дыхание.

Лучшим способом профилактики западения языка является введение воздуха.

При инородном теле в верхних дыхательных путях внезапная полная закупорка может вызвать бессознательное состояние вследствие гипоксии через 1-2 мин.

Полная закупорка дыхательных путей, вызванная иниродным телом, определяется следующими признаками:

- у пострадавшего, находящегося в сознании, когда он вдруг теряет способность разговаривать или кашлять и проявляет признаки удушья (т.е. хватается за шею);

- у пострадавшего в бессознательном состоянии, когда несмотря на контроль за верхними дыхательными путями, невозможно вдуть воздух в легкие;

- когда засвидетельствовано вдыхание инородного тела.

В этих случаях необходимо проведение одного из двух механических действий, которые приводят к повышению внутрилегочного давления и удаления инородного тела.

Если пострадавший находится в сознании, то:

- делают 3-5 резких ударов кистью руки в межлопаточную область. У маленьких детей инородное тело удаляют, придав ребенку положение вниз головой (на руке реаниматора) и поколачивая по спине;

- резко нажимают на брюшную стенку в направлении к диафрагме. Для выполнения данного приема необходимо обхватить двумя замкнутыми руками пострадавшего, стоя позади него, и произвести резкое скользящее движение по передней стенке живота от пупка кверху, по направлению к диафрагме.

Если пострадавший без сознания, то:

- для того, чтобы произвести удары по спине, пострадавшему придают положение лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реаниматора. В области меду лопаточных костей пострадавшему производят 3-5 ударов кистями рук;

- в положении лежа на спине и с запрокинутой головой удаление инородного тела из дыхательных путей достигается резким толчкообразным давлением одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область, после чего проводится искусственное дыхание.

Эффективность этих приемов в том, что инородное тело создает герметизацию трахеи, при этом сохраняется остаточный объем воздуха в легких и при форсированном (удар, толчек0 выдохе можно вытолкнуть инородное тело из гортани и трахеи за счет воздушной волны, образованной остаточным воздухом.

При затоплении дыхательных путей перед тем как удалить жидкость из легких, необходимо сначала ее удалить из желудка (или она есть), для этого пострадавшего поворачивают на бок и надавливают выше пупка - на желудок, или положить на живот и надавить в область желудка. С целью удаления "жидкости" из легких поворачивают голову пострадавшего в сторону и много раз резко, толчками давят одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область. Когда жидкость перестает течь из полости рта, осуществляется искусственное дыхание.

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается также введением S-образной трубки или воздуховода, интубацией трахеи и отсасыванием содеримого и глотки и трахеи.


Вернуться в начало


2.3 Этап Б - Искусственное дыхание

Искусственное дыхание применяется при первичном нарушении функций дыхания (асфиксия механическая, наркозная), нарушении дыхания вследствие электротравмы, при внутригрудных операциях, расстройствах дыхания вследствие неврологических заболеваний разной этиологии, а также в состоянии клинической смерти независимо от причины, вызвавшей ее. Искусственное дыхание, применяемое при выведении больных из терминальных состояний, должно обеспечивать необходимую лечебную вентиляцию и способствовать восстановлению самостоятельного дыхания.

Выдыхаемый воздух, содержащий 16 — 18% кислорода, является адекватным реанимационным газом при условии, что легкие больного нормальны, и человек, проводящий искусственное дыхание, использует в 2 раза больший объем дыхания, чем в норме. При этом у пострадавшего в артериальной крови парциальное давление кислорода (Р02) увеличивается от 0 до 75 мм рт. ст., при норме Р02 - 95 мм рт. ст. Насыщение кислородом артериальной крови достигает 90% от нормы.

Следовательно, никогда нельзя откладывать проведение срочной искусственной вентиляции.

Старые методы (Сельвестра, Шефера и др.) не обеспечивают ни должной вентиляции легких, ни рефлекторной стимуляции дыхательного центра при растяжении легких (рефлекс Геринга-Брайера), ни возбуждения дыхательного центра углекислотой выдыхаемого воздуха реаниматора. Этим требованиям отвечает искусственная вентиляция «рот в рот», «рот в нос».

Последовательность при проведении прямой вентиляции выдыхаемым воздухом:

- если пострадавший без сознания, отогните голову назад;

- если нет дыхания, раздуйте легкие больного, вдувая ему воздух через рот;

- если при этом возникает какая-то трудность, закройте рот больного и вдувайте воздух через нос;

- если это не дает эффекта, проверьте, чтобы голова пострадавшего была отогнута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед и снова ппопытайтесь вдуть воздух через рот пострадавшему.

Способ искусственного дыхания "изо рта в рот"

Для проведения искусственного дыхания «изо рта в рот» необходимо встать у изголовья пострадавшего, положить одну руку под его шею, другую на лоб и максимально запрокинуть голову назад, одновременно зажимая большим и указательным пальцами крылья носа. Эта манипуляция должна сопровождаться раскрытием рта, реаниматор плотно прижимает свой рот к полуоткрытому рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка не начнет подниматься. Затем нужно слегка отстраниться (удерживая голову в запрокинутом назад положении) и дать возможность осуществиться пассивному выдоху, продолжительность которого с паузой должна быть примерно вдвое больше вдоха. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл следует повторить. В 1 минуту проводят примерно 12 вдуваний (1 вдувание на каждые 5 сек.), у детей — 20—24.

Объем вдуваемого в «легкие» воздуха должен достигать 1000— 1500 мл. Он слагается из необходимых двух физиологических величин у взрослого человека: объем дыхания (500 мл) и остаточного воздуха (1000 мл.). У новорожденных объем вдуваемого воздуха равен 50 мл.

При чрезмерном нагнетании воздуха в легкие, а также когда воздух г ходит в легкие из-за обструкции, он может попадать в желудок, что затрудняет раздувание легких и провоцирует желудочную регургитацию (истечение содержимого желудка) и аспирацию (затекание содержимого желудка в легкие).

Следовательно, если при вентиляции заметно вздувается желудок пострадавшего, необходимо нажать рукой на переднюю брюшную стенку между грудиной и пупком, чтобы удалить воздух из желудка. Так как при этом может возникнуть регургитация, то необходимо придать пострадавшему положение лежа на боку, лицом от реаниматора и приготовиться очищать рот и глотку.

Способ искусственного дыхания "изо рта в нос"

В тех случаях, когда челюсти плотно сжаты, эффективен способ искусственного дыхания «изо рта в нос». Для этой цели одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем, после глубокого вдоха реаниматор обхватывает губами нос и делает в него энергичный выдох. Следует учесть, что в последних порциях выдыхаемого .оказывающим помощь содержится много С02 и мало 02. Поэтому целесообразно производить вдувание, не выдыхая последнюю порцию в пострадавшего. У маленького ребенка вдувание производят одновременно в рот и нос.

Способ искусственного дыхания "рот-воздуховод"

Способ искусственного дыхания «рот — S-образный воздуховод» является более эстетичным и гигиеническим.

Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную вентиляцию легких.

Контроль эффективности искусственного дыхания осуществляется по подъему грудной клетки при вдувании воздуха в легкие пострадавшего. Наиболее частые ошибки при проведении искусственного дыхания «изо рта в рот», «изо рта в нос»:

- недостаточное запрокидывание головы назад;

- недостаточное по силе раздувание легких;

- недостаточный объем вдуваемого воздуха (менее 1000 мл);

- утечка воздуха (не зажат нос, отсутствие герметичности «рот – рот» «рот — нос»). Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание описанными способами можно производить через марлю или платок.


Вернуться в начало


2.4 Этап В - Наружный (непрямой) массаж сердца

Попытки восстановить кровообращение путем наружного массажа сердца были предприняты еще в середине ХГУ века. Первый успешный массаж сердца был выполнен в начале этого века у больного с остановкой сердца, вызванной хлороформом. Однако в дальнейшем до середины 60-х годов по разным причинам этот метод распространения не получил. Предпочтение отдавалось внутреннему (прямому) массажу сердца, для выполнения которого требовалось вскрытие грудной клетки, а следовательно, наличие специальных медицинских знаний, навыков, инструментария и соответствующих условий. Очевидно, этот метод не мог получить широкого распространения, так как его нельзя было рекомендовать в качестве общедоступного способа оживления. Второе рождение способа наружного (непрямого) массажа сердца относится к 1960 году, когда Ковенховен описал и научно доказал высокую эффективность такого способа искусственного поддержания кровообращения в пределах жесткого минимума (около 40% нормы). Достаточно лишь для временного поддержан ия жизнеспособности мозга и сердца, и то на протяжении ограниченного срока. При этом любые отклонения, причиной которых может быть технически неправильное применение метода или первичные патофизиологические изменения, значительно уменьшают эффективность сердечно-легочной реанимации, неадекватность перфузии и приводят к неудаче реанимации и гибели больного.

Правильная техника непрямого массажа сердца является непременным условием успеха реанимации. Пострадавший должен лежать на спине, на твердой поверхности. Ноги желательно поднять на 25—30°, чтобы увеличить приток крови к сердцу за счет уменьшения большого круга кровообращения.

При проведении наружного массажа сердца реаниматор выбирает позицию слева или справа от пострадавшего, нащупывает нижний конец грудины (мечевидный отросток) и устанавливает на нижнюю половину грудины проксимальную часть ладонной поверхности кисти перпендикулярно грудине, отступая на два поперечных пальца выше мечевидного отростка.

Другой метод определения точки приложения давления: расстояние от мечевидного отростка (нижний конец грудины) до нагрудинной вырезки (верхний конец грудины) делят пополам и устанавливают ладонную поверхность на нижнюю половину грудины. Вторая рука располагается сверху, под прямым углом. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это способствует эффективности массажа сердца и существенно уменьшает опасность перелома ребер.

Любое другое положение рук (слева или справа от грудины, выше средней линии, на уровне мечевидного отростка, с поперечным положением ладони по отношению к оси грудины) совершенно недопустимо и опасно. Неправильное положение рук реаниматора приводит к травмам костного каркаса грудной клетки (перелом ребер, грудины), повреждению внутренних органов (легких, печени, селезенки, сердца, сосудов).

Наружный массаж сердца создает движение крови за счет двух механизмов: 1 — прямой компрессии сердца; 2 — изменения общего внутригрудного давления (грудной насос).

Давление на грудину может вызвать пик систолического давления 100 мм рт. ст. и больше, но диастолическое давление обычно не превышает 10 мм рт. ст.

Непрямой массаж надо начинать с толчкообразного сдавливания грудины и смещения ее по направлению к позвоночнику на 4—5 см, продолжительностью 0,5 сек. (искусственное сжатие сердца — систола) и быстрого расслабления рук, не отрывая их от грудины (диастола). Оптимальное количество компрессий — 60—80 в 1 мин. При проведении наружного массажа сердца частой причиной неудач являются длительные паузы между компрессиями.

Выполнение искусственной систолы и диастолы достигается быстрым наклоном вперед реаниматора, чтобы тяжесть тела перешла на руки, что обеспечивает среднюю силу надавливания 9—12 кг (в зависимости от массы тела пострадавшего). Применение чрезмерной силы может привести к множественным переломам ребер с повреждением органов грудной клетки.

У новорожденных детей усилие при массаже сердца прилагают на нижнюю треть грудины большими пальцами обеих рук, обхватывая туловище, или давят на грудину 2—3 пальцами. Характеристика массажа: смещение грудины в глубину грудной клетки 1,5—2 см; частота надавливания 100—120 в 1 мин., продолжительность искусственной систолы 0,25-0,3 сек.

Сочетание наружного массажа сердца с искусственной вентиляцией легких

Наружный массаж сердца обязательно сочетают с искусственным дыханием. Это может проводиться одним или двумя реаниматорами.

Рекомендуемая последовательность реанимации:

- если пострадавший в бессознательном состоянии, отведите голову назад;

- если он не дышит, быстро провентилируйте его легкие 3—5 раз, затем быстро нащупайте пульс на сонной артерии;

- если у него есть пульс, продолжайте вентилировать 12—15 раз в минуту (раз в 3—5 сек.); если пульса нет, начните наружный массаж сердца.

При проведении СЛМР одним реаниматором после каждых двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие необходимо сделать 15 сдавливаний грудины (соотношение 2:15) с интервалом между вдохом и массажем сердца в 1 секунду. Чтобы поддержать по меньшей мере 60 компрессий грудины в минуту, нужно выполнять каждую серию из 15 компрессий со скоростью около 80 компрессий в минуту, т. к. часть времени расходуется на проведение искусственного дыхания. Проведите два глубоких нагнетания воздуха (каждое 1000—1500 мл) в быстрой последовательности в течение 5 сек., чтобы между вдохами не было полного выдоха.

Во время вентиляции поддерживайте голову пострадавшего откинутой назад, и, если есть возможность, подложите под плечи свернутое одеяло или что-нибудь твердое. Быстро чередуйте вентиляцию и надавливание на грудину.

Проверяйте возобновление спонтанного пульса через каждые 3—5 мин.

Два реаниматора: соотношение 1:5 — один реаниматор производит искусственное дыхание по одному из описанных выше способов активного вдувания воздуха в легкие, а другой осуществляет наружный массаж сердца. Этот метод состоит из надавливания грудины со скоростью одно в секунду, то есть 60 надавливаний в минуту, при этом после каждых 5 надавливаний грудины производится одно раздувание легких. Для проведения такой быстрой вентиляции требуется большой навык; поэтому можно применять соотношение 2:15, даже если реанимацию проводит два человека. При проведении одного надавливания в секунду человек, делающий массаж, устает меньше. Два реаниматора могут располагаться по разную сторону от пострадавшего, так как при этом легче менять их действия, не прерывая ритма. Моменты вдувания воздуха и массажа сердца не должны совпадать.

Контроль эффективности массажа сердца осуществляется по наличию пульсовой волны на сонных артериях в момент надавливания на грудину и сужения зрачков.

Наиболее частые ошибки при проведении непрямого массажа сердца:

- неправильное положение рук реаниматора, приводящее к переломам грудины, ребер, повреждению внутренних органов;

- недостаточные по силе сдавливания грудины;

- чрезмерные по силе сдавливания грудины, приводящие к множественным переломам грудной клетки.

Общий контроль эффективности реанимации

Если массаж сердца и искусственное дыхание проводятся успешно, то на сонных артериях должен прощупываться пульс, а грудная клетка подниматься. Через несколько минут от начала реанимации начинают розоветь кожные покровы лица и слизистых оболочек, наблюдается сужение зрачков глаз. Постоянно расширенные зрачки глаз являются угрожающим признаком состояния головного мозга и указывают на неэффективность реанимации.

Продолжать реанимацию до восстановления спонтанного пульса и собственного дыхания либо до появления явных признаков биологической смерти. При асистолической остановке сердца спонтанный пульс обычно восстанавливается быстро, без дефибрилляции, после нескольких минут эффективной реанимации.

В некоторых случаях восстановление кровообращения методом закрытого непрямого массажа сердца бывает неэффективным или невозможным. Тогда в клинических условиях опытными врачами может быть проведен прямой (открытый) массаж сердца при вскрытой грудной клетке.

Абсолютными показаниями к применению прямого массажа сердца являются: прекращение кровообращения во время торакальных операций, фибрилляции сердца, когда нет достаточно мощного дефибриллятора для непрямой дефибрилляции сердца, ранение и тампонада сердца, множественные переломы ребер, эмболия легочной артерии, деформация грудины, деформация позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз), смещение средостения, пожилые больные с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой. Различают следующие виды прямого массажа сердца: трансторакальный, чрездиафрагмальный и поддиафрагмальный. Преимущества имеет трансторокальный массаж, так как при этом можно наблюдать визуально восстановление сердечной деятельности сердца.


Вернуться в начало


2.5 Этап Г - Электрическая дефибрилляция сердца 

Наиболее эффективным способом прекращения фибрилляций желудочков сердца является воздействие на сердце одиночным кратковременным электрическим импульсом, продолжительность которого близка полезному времени раздражения сердца. Продолжительность импульса дефибриллятора равна 0,01 сек., напряжение до 7 ООО В.

Для детей:

- 1-3 года-500-1000 В;

- 4-7 лет - 1000-1500 В;

- 8-12 лет - 1250-2000 В;

- 12-16 лет-2600-4000 В.

Электрическая дефибрилляция проводится импульсным дефибриллятором ДФР-1.

Для наружной дефибрилляции сердца один из электродов, имеющий форму диска с изолирующей рукояткой, прижимают к передней поверхности грудной клетки во втором межреберье справа, а другой прижимают в области верхушки сердца и проводят разряд электрическим током «5—7 кВ». При правильно проведенной электрической дефибрилляции сердца на ЭКГ— синусовый ритм.

Следует подчеркнуть, что сам по себе массаж сердца иногда прекращает фибрилляцию желудочков и способен восстановить нормальный сердечный ритм. Во всех случаях массаж предваряют 1—2 ударами кулаком по нижней трети грудины.

Значение дефибрилляции настолько велико в практике оживления, что отсутствие специального аппарата по тем или иным причинам не может служить основанием для отказа от этой процедуры. В такой ситуации необходимо настойчиво и методично продолжать в течение часа массаж сердца и искусственную вентиляцию легких вплоть до момента доставки дефибриллятора.

Тотчас после воздействия электрического разряда следует возобновить непрямой массаж сердца, так как даже при успешной дефибрилляции эффективная гемодинамика восстанавливается лишь спустя 10—15 мин.

До приезда врача скорой помощи с дефибриллятором нужно проводить искусственное дыхание, массаж сердца не менее 1 часа с момента остановки сердца, поддерживая тем самым реанимационную жизнь пострадавшего.


Вернуться в начало


2.6 Помни!

Реаниматор должен быть в постоянной готовности к оказанию помощи, независимо от обстоятельств, места и времени; он должен сохранять спокойствие и работоспособность в условиях паники, уметь заставить окружающих прекратить ее, благотворно действовать на окружающих в условиях всеобщей растерянности, прострации.